Indlæg om kemisk smerte forståelse; Central sensibilitering, mekanoreceptorer og nociceptorer

Fysioterapi: SøernesFysioterapi.dk. 

Facebook: Andreasbjerregaard.wordpress.com / Søernesfysioterapi

Indlæg om kemisk smerteforståelse; Central sensibilitering, mekanoreceptorer og nociceptorer.

Dette blogindlæg bygger på artiklen Why does my shoulder hurt? A review of the neuroanatomical and biochemical basis of shoulder pain (2013), Dean, J. Læs her:Dean 2013 why does my shoulder hurt: Skrev for at få stuidet eller request for the study on http://www.reseachgate.com

Skærmbillede 2015-08-15 kl. 15.52.54Når vi taler om smerte, så er der ofte ikke ensidig biomekinsk årsag til smerterne. Vi har brug for at forstå flere omkringliggende faktorer for symptomerne. Denne model kaldes den biopsykosociale model hvilket der er flere gode blogindlæg omkring andre steder. Se her og her.

Det vi kort vil beskrive her er:

  • (1) de perifere receptorer
  • (2) Den perifere smerte proces:
  • (3) Spinal cord / Central sensitisation
  • (4) hjernen,
  • (5) Overvejelser i diagnosticering

Grundlæggende smerte:

1) Perifere sensoriske receptorer: Mekanoreceptor og nociceptorer.

-Ceptorer
Skærmbillede 2015-08-17 kl. 19.53.40Der findes mange typer af perifere sensoriske receptorer og de reagere på forskellige stimuli såsom mekanik, temperaturer eller kemi.


 

Der er fart på:

Skærmbillede 2015-08-15 kl. 15.51.03Disse perifere sensoriske receptorer er afferente nerver er af varierende omfang og med forskellig myelinskede størrelse, hvilket gør at de sender fyring med forskellig hastighed.
Deres forskellige egenskaber opdeles i tre grupper:

  • En tyk myeliniserede nerve group II / Aβ fibres (>20 m/s),
  • En smal myeliniserede nerve Aβ fibres III / Aδ fibres (2.5– 20 m/s)
  • en ikke myeliniserede nerver group IV eller C fibres (<2.5 m/s)

De forskellige typer af receptor kan derefter subklassificeres på baggrund af deres kemiske respons. Såkaldte nociceptorer reagere på et skadelige stimuli med en høj tærskel og kan også reagere på flere stimuli former såsom termiske, mekaniske og kemiske stimuli.

Nociception

På molekylært niveau kan nociceptorer enten være peptidergic eller ikke-peptidergic afhængig af hvorvidt peptiderne sidder i de dorsale horn i rygmarven.
Peptiderne omfatter substans P (SP), calcitonin-relateret peptid (CGRP) og somatostatin. Det er kompleks at underklassificerer nociceptorer uden at tage højde for funktion og den kemisk plasticitet der reguleres af ændringer fra bevægelse, inflammation og skader. Det vigtigt at bemærke, at nociception ikke ses som en smertereceptorer. I IASP Pain Terminology fra 2008 skrives det Nociceptor er “A sensory receptor that is capable of transducing and encoding noxious stimuli”, så det er altså ikke smerte endnu, men et neuralt signal.

Mekanoception

Mechanoreceptor er en anden afferent sensorisk receptor der sender information om de mekaniske stimuli til centralnervesystemet. De stimuli for mekanoreceptoreren omfatter hud-stimulus, vibrationer, stræk og berøring. Blandt andet er mekanoreceptorerne vigtig i proprioception der giver stillingssans information omkring muskler og led.

Mekanoreceptorer kan klassificeres som low-threshold mekanoreceptors (LTMs) eller high-threshold mekanoreceptors (HTMs), fordi de reagerer på forskellige stimuli. Som med nociceptorer, er de forskellige typer af mekanoreceptorer forbundet med specifikke afferente nerve. Ved HTMs mekeanoreceptorer vil der være en grad af lighed/crossover mellem nociceptorer og mekanoceptorer pga deres made at reagere på.

Skærmbillede 2015-08-15 kl. 15.38.57Skærmbillede 2015-08-15 kl. 15.53.18

(2) Den perifere smerte proces: nociception

En vævsskade involvere en proces af forskellige inflammationsmarkører der bliver frigivet ved en skade. Disse markører er blandt andet bradykinin, histamine, 5-hydroxytryptamine, ATP, nitric oxide og visse ioner (K+/H+). Derudover vil arachidonics acid (væske) fører til at kemiske signalstoffer såsom prostaglandiner, thromboxaner og leukotriene produceres og aktiveres. Også andre signalstoffer såsom cytokiner bliver frigivet  ved akut inflammation. Cytokines øger produktion af vækstfaktorer (nerve growth factor (NGF) og dette har betydning for frigivelse af histamine og serotonin. Dette giver igen øget sensitivering til nociception og evt. ændre egenskaberne for Aδ fibre, således at en større andel bliver nociceptive. Andre stoffer såsom aminosyrer (glutamat) og opioider (endothelin-1) er også tilstede i den akutte inflammation. Nogle af alle disse markører kan direkte aktivere nociception, mens andre markører faciliteter andre celler til at udløse nociception.

Skærmbillede 2015-08-15 kl. 16.12.09

Denne proces resulterer i en lavere tærskelværdi for nociception / hurtigere fyringsevne bliver hurtigere en dens normale input og / output. Det er det vi kalder perifer sensibilisering.

Mens nogle af disse kemiske markører aktiverer nociception direkte, leder andre til ændringer i den sensoriske neuron fremfor direkte at aktivere den. Disse ændringer kan fører til fx. ændringer i ion-kanalerne.Skærmbillede 2015-08-17 kl. 19.48.29

Skærmbillede 2015-08-15 kl. 16.30.07(3) Spinal Cord / Central sensitisation

Central sensibilisering bruges til at beskrive det fænomen hvorved den centrale smertesignalering bliver overfølsomme over for input fra disse receptorer.

Når kroppen modtager sit input fra et skadet område, gennem de afferent signaler til det dorsale horn i Skærmbillede 2015-08-15 kl. 19.11.17rygmarven, herunder dem fra nociceptorer og mekanoreceptorer, vil signal afhængig af tærskelværdien skifte niveau via en synapse fra det perifere sensoriske system til rygmarven og videre op til fortolkning i hjernen. Den transport af interneuroner kan enten inhiberes (analgesi) eller forstærkes (allodynia) signalet gennem forskellige kemiske processer som kan indtages som medicin.

Ved hurtige pludselige synapser / signalændringer omtales  det som ‘”Wind-up effekten” hvor stimuliet blusser op. Ved længerevarende ændringer, via øget tærskelværdi, vil  ændringer i ion-cellerne kan det skabe en øget central sensibiliteringen.

Skærmbillede 2015-08-15 kl. 18.05.02
Key words

  • Når man udvikler smerte, øges smertesensibiliering til formål for at beskytte dig ikke ødelægge dig.
  • Skærmbillede 2015-08-15 kl. 19.11.10

(4) hjernen

Når vi mærker et nociceptiv stimuli kan informationen fra rygmarven til hjernen (thalamus) ske via flere forskellige veje. Thalamus modtager sensorisk information og sender det til hjernebarken, som derefter sender disse oplysninger videre til andre dele af hjernen såsom det somatosensory cortex, the anterior insular cortex (hvor følelser registreres) og det cingulate cortex (styre det limbiske system, læring og hukommelse). Smerte er yderst kompleks og involvere og andre dele af hjernen såsom amygdala (håndterer frygt og forsvarsreaktioner), prefrontal cortex, cerebellum and basal ganglia.

En af vejene være være den direkte vej fra rygmarvenen til thalamus og kaldes spinothalamus.Skærmbillede 2015-08-15 kl. 19.12.14

Skærmbillede 2015-08-15 kl. 18.15.52(5) Overvejelser i diagnosticering

I vores normale undersøgelse starter vi ud men at få en historik omkring skadens omfang. Og her er det vigtigt at opfange forskellige bidragsyder der kan skabe øget central sensibilisering.

Det er vanskeligt at skelne mellem hvad der forudsager smerten. Men viden om neuronale plasticitet og kemiske inflammatoriske processer kan vigtigere end tidligere antaget. Det inkludere viden en række faktorer, herunder patientens forventninger, følelser og angst for yderligere skade (fear avoidence) osv. Derfor er patientuddannelse (viden omkring smerteprocesser (ikke anatomiske modeller), almen motion, medicin, kost, søvn og åndedræt) ligeså vigtig for smertereduktion som andre smerte modulatorer såsom paracetamol, injektion, blokader, akupunktur, fysioterapeutisk træningsinterventioner og kirurgi.
Nedenstående link henviser til en casehistorie fra moseley ved brug af smerteundervisning og hvilke processer der sker i hjernen.

Opsummering på studie fra G., L., Moseley, 2005

Præsentation af et Case-studie af Lorimor Moseley, 2005 #smerte #pain

Widespread brain activity during an abdominal task
markedly reduced after pain physiology education: fMRI evaluation of a single patient with chronic low back pain.

Derudover vil jeg anbefale at læse på

Lars Avemarie www.Smertespecialisterne.dk

Simon Kirkegaard: www.smertevidenskab.dk

Morten Høgh: www.videnomsmerter.dk

Greg Lehman: www.physiofundamentals.com

Lorimer Moseley: www.BodyinMind.org

NOI group: www.noigroup.com

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s