20. juni 2016 Ny retningslinje om behandling af nyopståede lænderygsmerter fra Sundhedsstyrelsen

20. juni 2016 Ny retningslinje om behandling af nyopståede lænderygsmerter fra Sundhedsstyrelse

 

1: Vanlig aktivitiv

Anbefaling
nyopståede lænderygsmerter bør opfordres til vanlig aktivitetf rem for aflastning, herunder sengeleje.
Praktisk:
patienter med nyopståede lænderygsmerter bør som minimum omfatte information
om tilstandens forløb, prognose og faresignaler. Patienten bør informeres om de gavnlige effekter af vanlig aktivitet, og de mulige skadevirkninger ved aflastning og bør opfordres til gradvist at øge deres aktivitetsniveau
Baggrund:
Op gennem 90’erne blev det gradvist mere almindelig at rådgive patienter med nyopståede lænderygsmerter til at opretholde deres sædvanlige aktivitet frem for at hvile. Tidligere var det almindeligt at rådgive patienterne til at ”tage det roligt” og ”hvile”.
Mange patienter med akutte, uspecifikke lænderygsmerter oplever flere smerter under almindelige dagligdags gøremål eller i forbindelse med deres arbejde. Nogle patienter bliver bange for, at disse smerter er farlige eller skadelige, og undgår derfor disse smerteprovokerende aktiviteter/gøremål. Arbejdsgruppen fandt det derfor relevant at se nærmere på, om der er potentielt gavnlige effekter af at opretholde vanlig aktivitet frem for aflastning. Med vanlig aktivitet i hverdagslivet menes, at patienten bibeholder sit sædvanlige aktivitetsniveau på trods af lænderygsmerter.

2: Patientuddannelse

Anbefaling
Overvej at tilbyde individualiseret patientuddannelse til patienter med nyopståede lænderygsmerter i tillæg til vanlig behandling.
Praktisk:
Patientuddannelsen bør inkludere en tryghedsskabende dialog, der indeholder elementer af kognitive og adfærdsmæssige teknikker, og være individualiseret således, at den sigter mod at ændre den enkelte patients uhensigtsmæssige tanker, følelser og adfærd.
Baggrund:
Formålet med patientuddannelsen er således at give patienten viden om tilstanden, samt at styrke og understøtte patientens egenomsorg og evne til at kunne mestre hverdagens forskellige aktiviteter (handlekompetence og autonomi). Patientuddannelse er rettet mod forståelsen af den enkeltes lænderygsmerter, som en tilstand, hvor ryggen ikke skades ved daglige aktiviteter, arbejde og træning. Sigtet er dermed opretholdelse af fysiske aktivitet, sociale relationer og kontakt med arbejdsmarkedet samt med henblik på at forebygge kroniske problemstillinger.

3: Gruppespecifik intervention

Anbefaling
Det er god praksis ikke rutinemæssigt at tilbyde patienter intervention, der er baseret på en gruppering i forhold til modificerbare, prognostiske faktorer, da der ikke er påvist en effekt.
Praktisk:
Overvej at inddrage spørgsmål vedrørende psykologiske og sociale problemstillinger i anamnesen, da disse giver mulighed for at identificere patienter med problemstillinger, som kræver særlig opmærksomhed.
Baggrund:
Der er stigende fokus på at kunne klassificere patienter med uspecifikke lændesmerter i undergrupper på en simpel, valid og klinisk meningsfuld måde, med henblik på at kunne målrette behandlingen specifikt til disse undergrupper. En række screenings- eller klassifikationsværktøjer baseret på prognostiske faktorer er blevet udviklet til at hjælpe i den kliniske beslutningsproces med at finde den rigtige behandling til den enkelte patient. Disse værktøjer har typisk inkluderet prognostiske faktorer, der forventeligt kan ændres gennem den rette indsats (dvs. at de er modificerbare). Nogle klassifikationsværktøjer fokuserer på fysiske faktorer andre på psykiske eller arbejdsrelaterede faktorer, eller en kombination af disse. Et eksempel på sidstnævnte er ”STarT Back Screening Tool”, som blev udviklet til patienter med lænderygsmerter, der henvender sig i almen praksis, og som blandt andet anvendes i flere regionale forløbsprogrammer. Da klassifikationsværktøjer generelt ser ud til at være efterspurgt i stigende grad, er der behov for at belyse, hvorvidt interventioner, der specifikt matcher og adresserer de identificerede undergrupper med hensyn til fysisk og psykiske faktorer forbedrer effekten af patientforløbene.

4: Rutinemæssig billeddiagnostisk udredning med MR scanning eller røntgenundersøgelse

Anbefaling
↓ Tilbyd ikke rutinemæssig billeddiagnostisk udredning med MR scanning eller røntgenundersøgelse til patienter med nyopståede lænderygsmerter, da der ikke er påvist en gavnlig effekt
Praktisk:
Såfremt det vælges at udføre billeddiagnostisk udredning, skal patienten informeres om, at der er dårlig korrelation mellem de billeddiagnostiske fund og patientens symptomer ved både MR scanning og røntgenundersøgelser. Overvej henvisning til røntgenundersøgelse eller MR scanning, hvis der under patientforløbet opstår mistanke om væsentlig patologi, som kræver anden behandling end skitseret i denne retningslinje. Det kan dreje sig om fraktur/hvirvelsammenfald, tumor/metastase, infektion, tiltagende rodtryk, -olisteser eller anden væsentlig patalogi.
Baggrund:
MR scanning og røntgen er de to hyppigst brugte billeddiagnostiske metoder i Danmark. Begge metoder bruges til at identificere betydende patologiske tilstande, der kan forklare patientens lænderygsmerter. Hvilke fund der kan betegnes som betydende, er imidlertid kontroversielt. Der blev ved formuleringen af anbefalingen lagt vægt på, at rutinemæssig billeddiagnostisk udredning ikke har en gavnlig effekt på patientens forløb. Endvidere er det arbejdsgruppens erfaring, at rutinemæssig brug af billeddiagnostisk udredning potentiel kan have en skadelig effekt for prognosen (sygeliggørelse og unødig frygt hos patienten), hvis alderssvarende strukturelle forandringer tolkes som patologiske. Anbefalingen er svag, idet den baseres på evidens af lav kvalitet, samt at de fundne effekter var små og modsatrettede.

5: Ledmobilisering

Anbefaling
↑ Overvej at tilbyde patienter med nyopståede lænderygsmerter manuel ledmobiliserende behandling i tillæg til vanlig behandling.
Praktisk:
Hvis ledmobiliserende behandling tilbydes, bør der ses bedring inden for en kortere periode. Såfremt der ikke opnås bedring inden for dette tidsrum, bør andre alternativer overvejes.
Baggrund:
Ledmobiliserende behandling er en meget udbredt behandling for uspecifikke lænderyg og nakkesmerter og udføres i Danmark af forskellige sundhedsfaglige personer. Teknikkerne anbefales i varierende grad i de regionale kliniske retningslinjer for lænderygbesvær.
Avorlige bivirkninger er sjældne, hvis de manuelle teknikker er korrekt udført. Overordnet er ledmobilisering i tillæg til vanlig behandling sparsomt belyst, og kvaliteten af evidensen er lav.

6: Superviseret fysisk træning

Anbefaling
↑ Overvej at tilbyde patienter med nyopståede lænderygsmerter superviseret fysisk træning i tillæg til vanlig behandling.
Praktisk:
Deltagelse i superviseret, fysisk træning bør tilbydes og planlægges i dialog med patienten omkring motivation og muligheder for at deltage.
Baggrund:
Superviseret fysisk træning er en hyppigt benyttet tilgang til patienter med lænderygsmerter. Det benyttes enten som en initial behandling, der har til formål at lindre patientens smerter, eller som supplement til anden initial behandling med det formål at genvinde eller forbedre patientens fysiske formåen og funktionsevne. Det er endvidere arbejdsgruppens vurdering, at superviseret fysisk træning ofte anvendes med henblik på at minimere angst for bevægelse (kinesiofobi), samt at patienten ofte som en del af træningen får andre råd og vejledning, der kan virke betryggende og beroligende

7: Akupunktur

Anbefaling
↓ Tilbyd kun akupunktur teknikker i tillæg til vanlig behandling til patienter med nyopståede lænderygsmerter efter nøje overvejelse, da den gavnlige effekt er usikker
Praktisk:
Akupunktur bør ledsages af information om tilstandens forløb, prognose og faresignaler, samt opfordring til at opretholde normal fysisk aktivitet.
Baggrund:
Akupunktur teknikker defineres her som alle former for behandling, hvor huden penetreres af en eller flere tynde nåle uden injektion, hvad enten udgangspunktet er klassiske akupunkturpunkter (traditionel kinesisk akupunktur, der læner sig op af filosofiske teorier om energibaner) eller behandling af triggerpunkter i muskulatur (vesterlandsk medicinsk akupunktur, ofte kaldet dry needling). Det er arbejdsgruppen opfattelse, at brugen af akupunktur vinder stigende indpas blandt læger, kiropraktorer og fysioterapeuter, hvilket også ses i udlandet. Derfor fandt arbejdsgruppen det relevant at se nærmere på effekten af akupunktur i tillæg til vanlig behandling til patienter med nyopståede lænderygsmerter. Der blev i formuleringen af anbefalingen lagt vægt på, at akupunktur i tillæg til vanlig behandling havde en kortvarig effekt på smerteniveau, men at effekten ikke er klinisk relevant. Endvidere vægtes det, at der ikke fandtes effekt af akupunktur i tillæg til vanlig behandling på funktionsniveau på kort eller længere sigt eller smerteniveau på længere sigt, og at det ikke sikkert kan udelukkes, at akupunktur har en negativ effekt på sygefravær. Overordnet er akupunktur i tillæg til vanlig behandling mangelfuldt belyst, både hvad angår gavnlige effekter og eventuelle skadevirkninger, og kvaliteten af evidensen er meget lav.

8: Paracetamol

Anbefaling
↓ Tilbyd kun paracetamol i tillæg til vanlig behandling til patienter med nyopståede lænderygsmerter efter nøje overvejelse, da der ikke er dokumenteret gavnlig effekt målt 0-12 uger efter endt behandling
Praktisk:
Ved svære smerter i den akutte fase kan det i dialogen med patienten overvejes om paracetamol i tillæg til vanlig behandling vil være hensigtsmæssigt i en kort periode
Baggrund:
Udskrivning af medicin er det hyppigst anvendte tilbud hos praktiserende læger til patienter med rygsmerter. Tidligere guidelines vedrørende rygsmerter anbefaler næsten enslydende, at paracetamol anvendes som førstevalgspræparat. Det var dog arbejdsgruppens opfattelse, at der er kommet ny viden på området. Der blev i formuleringen af anbefalingen lagt vægt på, at interventionen ingen effekt havde på smerteniveau og funktionsevne målt 0-12 uger efter endt behandling. Behandling med paracetamol ser således ikke ud til at ændre forløbet for patienten. Der var ingen rapporterede skadevirkninger i studiet, men skadevirkningerne af paracetamol i form af leverpåvirkning er kendte. Kvaliteten af evidensen er moderat.

9: Opioider

Anbefaling
↓ Tilbyd kun opioider i tillæg til vanlig behandling til patienter med nyopståede lænderygsmerter efter nøje overvejelse, da der ikke er dokumenteret gavnlig effekt målt 0 til 12 uger efter endt behandling
Praktisk:
Ved svære smerter i den akutte fase kan det i dialogen med patienten overvejes, om opioider i tillæg til vanlig behandling vil være hensigtsmæssigt i få dage
Baggrund:
Danmark indtager en tredjeplads på listen over lande med højest forbrug af opioider, kun overgået af USA og Canada. Selv om opioider primært bruges ved kroniske smertetilstande, ser det ud til, at patienter med rygsmerter oftere får disse præparater sammenlignet med andre almindeligt forekommende smertetilstande. Institut for Rationel Farmakoterapi anbefaler som udgangspunkt ikke opioider i behandlingen af nyopståede lænderygsmerter på grund af misbrugspotentialet og bivirkningerne.

9: NSAID

Anbefaling
↓ Tilbyd kun NSAID i tillæg til vanlig behandling til patienter med nyopståede lænderygsmerter efter nøje overvejelse, da der ikke er dokumenteret gavnlig effekt målt 0 til 12 uger efter endt behandling
Praktisk:
Ved svære smerter i den akutte fase kan det i dialogen med patienten overvejes om NSAID i tillæg til vanlig behandling vil være hensigtsmæssigt i en kort periode.
Baggrund:
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) tilbydes hyppigt til patienter med nyopståede lænderygsmerter. NSAID er den samlede betegnelse for gruppen af farmaka, der har antiinflammatorisk, analgetisk, antipyretisk og trombocytaggregationshæmmende virkning via hæmning af cyclooxygenase (COX) enzymerne. På trods af den udbredte brug, er effekten af NSAID ikke fuldt ud etableret, mens bivirkningsprofilen er udtalt i udsatte grupper, f.eks. ældre og patienter med kendt hjertekarsygdom. Arbejdsgruppen finder, at der er behov for at belyse, om NSAID bør have en plads i behandlingen af nyopståede lænderygsmerter

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s