Det er IKKE slut med isposer, når du bliver skadet. Åbent svar til Jan Lasota blogpost.

Åbent brev til Jan Lasota.
Jeg har med stor nysgerrighed læst dit blogindlæg

Slut med isposer, når du bliver skadet

og på Ekstra Bladet som “Derfor må du ALDRIG komme ispose på en skaermbillede-2017-02-28-kl-23-46-41skade“.

I frygt for at lave en straw man fallacy, så var det nok ikke din hensigt, at din overskrift skulle omformuleres i en så kraftig vending.

Dog er jeg overrasket over, at selv Ekstra Bladet har valgt at reagere på din blogpost. Endnu mere fortvivlet er jeg over, at så mange behandlere ukritisk har valgt at dele dit indlæg.

Brand new information or very old news?

Jeg er stærkt bekymret for at artiklens ordvalg giver læseren indtrykket af, at det er Brand New Information du kommer med.

Hvis man som sundhedsansvarlig i elite sport fortsat henviser til RICE, så har man levet under en sten de seneste årtier.

En af årsagerne til, at jeg er stærkt kritisk over for dit blogindlæg, er at det næsten er direkte oversat for et blogpost fra 2015 ‘Why Ice Delays Recovery’ (9). Dine opstillede referencer er de samme, som man finder i ovenstående henvisning. Du skriver endda “Da vi oplever stor interesse omkring artiklen, så er her kildehenvisninger”. Men det er en direkte kopi eller du har læst referencer?

Grunden til at spørger, er fordi det ikke ligner, at du ikke har gjort et forsøg på finde referencerne.American Journal Of Sports Medicine, januar, 2004; 32 (1) : 251-261 =
Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. februar 2004;32(1):251–61.  (1) (Det vender jeg tilbage til senere)skaermbillede-2017-02-28-kl-22-52-25 

“RICE – har IKKE været mangeårig “standard for skadesbehandling”

Der skrives i overskriften “RICE – mangeårig ”standard” for skadesbehandling“, men RICE er blevet erstattet for længe siden. Det har heddet RICEM, PRICEM og fagpersonale indenfor idræt burde kende til POLICE-begrebet, som blev introduceret i British Journal of Sports Medicine  (2) i 2012 (5-6 år siden!).

RICE – PRICE – PRICEM (3) – POLICE (2) (MCE, MEAT osv)

Akronymet RICE står for (Ro-Ice-Compression-Elevation).

Det er efterhånden mange år siden, at der først blev indført et P (Protect) foran RICE og et M (Mobilisering) efter RICE.

Årsagen til at man skriver P foran, er for at flytte fokus fra det at holde sig (evt. for meget) i ro, men blot beskytte (P=protect) mod yderligere skade (“beskyt mod en yderligere blødning, hvis det bløder”). M er indført for at understrege, at man gerne må begynde at bevæge sig (M=mobilisering) igen lige efter man har slået sig.

Fra RICE til POLICE (Protect – Optimal Loading (4) – ICE – Compression – Elevation)

For 6-8 år siden valgte man at fjerne R’et (Ro) helt, og i stedet for langsom mobilisering, så måtte man gerne støtte / bevæge / lægge belastning på sin eks. forstuvede ankel.
I POLICE (2) akronymets (Protect – Optimal Loading (4) – Ice, Compression – Elevation) udføres P fortsat, men så kommer OL (Optimal Loading) hvor man begynder at lægge så meget belastning på vævet som muligt men med respekt for P. Til slut kommer I-C-E.

Så det er helt rigtig du skriver at M (Move) i MCE, men man skal altså ikke bare løbe videre på en skade, der kan forværres af det. Derfor mangler P’et i MCE.Som det ligger i ordet sundhedsansvarlig, har vi et ansvar for at udbrede og anvende vores viden. Vi kan ikke gå og opfinde vores egne akronymer. For hvad med CE (MCE), er det mere underbygget/understøttet end I.

ICE (Is-Kompression-Elevation)

Forfatteren til den originale blogpost, Gabe Mirkin, MD, skriver “Since applying ice to an injury has been shown to reduce pain, it is acceptable to cool an injured part for short periods soon after the injury occurs”. Det er jo netop en af årsagerne til, at vi ikke skal bandlyse is helt. Du skriver det dog også vagt i din egen tekst, men din overskrift misleder og giver derved et forkert indtryk.

Da is kan skabe en ændret smerteoplevelse, så kan vi “hypotetisk” starte Optimal Loading / Move / bevægelse tidligere. Modsat is, så har vævet i en akut tilstand heller ikke brug for heat. Det viser din første reference (1) hvor der står

Ice Versus Heat/Contrast Bath. There was some evidence that cryotherapy was more effective than thermotherapy after ankle injury. A single study found that ice submersion with simultaneous exercises was significantly more effective than heat (SMD, 1.38; 95% CI, 0.35 to 2.29) and contrast therapy (SMD, 2.35; 95% CI, 1.13 to 3.37) plus simultaneous exercises, at reducing swelling between 3 and 5 days post ankle sprain” (1)

“C og E”

Med dit blogindlæg har du startet et korstog mod brugen af is til akutte skader. Men samtidig freder du C og E? Der er vel heller ikke nogen kliniske studier på C (compression) og E (elevation) som har stor effekt på akutte skader? Meget af teorien bag C og E kommer fra behandling af venetrombose og lymfødem.

Hvad gør is og hvordan kan vi bruge det som sportsudøvere og sundhedsprofessionel

skaermbillede-2017-03-01-kl-01-18-41Argumentet for at bruge is har ofte været at det dæmper inflammation.

Men hvad er inflammation egentlig? Inflammation er et begreb, som dækker over mange ting varme, rødme, smerte, hævelse, tab af funktion (5).

I din blog skriver du, at årsagen til ikke at bruge Is er at is hæmmer IGF-1  og derved bliver helingen forsinket. Men dette forklarer jo udelukkende, hvad der sker med inflammation på cellulært niveau.

skaermbillede-2017-03-01-kl-01-19-00Ser vi på brugen af is på metabolistisk niveau, så kan is være en god ting. Eks.  under en operation (hjerteoperation, amputering eller når man transporterer et organ osv.) kan is være medvirkende til at reducere den celledød, som kan forekomme i forbindelse med operationen.

Så anvendelse af is kan være vævsbeskyttende i operationer.
Men is virkning fra operation til akutte skader er ikke så overførbar. Et andet af inflammationstegnene er smerte. Her kan is være medvirkende til at dæmpe smerteoplevelse og dermed have en positiv betydning for igangsætning af bevægelse. Ser vi på applikation af Is effekt på cellulært niveau, så bliver det også lidt svært at overføre det til akut skadesbehandling.

Kan vi køle vævet ned, så vi skader opheling på celleniveau?

Hvis vi kigger på det cellulærer niveau igen, så kan det være svært at overfører teori til praksis.

skaermbillede-2017-03-01-kl-01-48-09Når vi lægger Is på et vævsområde, så vil meget af kulden gå tabt ned gennem vævet. I modsætning til en operation, hvor man kunne lægge kulden i det vævslag man gerne vil, så ophører kuldeeffekten med en ispose nok ret hurtig, og derfor kan vi være kritiske over is fysiologiske effekt. Nuværende Best Evidence foreslår, at den klinisk optimale køleeffekt er <13°C for hudvæv og  5-15°C i muskulaturen (10). For at måle på cellulær påvirkning af vævet efter motion, så har man analyseret muskelbiopsier lige efter fysisk aktivitet (exercise induced muscle damage (EIMD). Her har en række inflammatoriske biomarkører som myoglobin, interleukin-6 (IL-6), C-Reactive Protein(CRP) og lactate dehydrogenase (LDH) ikke vist nogen signifikant forskel i forhold til kontrolgrupper, der modtog is og ikke ved brug af PRICE (10). Jeg ved ikke, om det forholder sig anderledes med IGF-1, men vi skal være lidt kritiske, hvorvidt resultater fra laboratorieforsøg kan overføres til klinisk praksis.

Studier har nemlig vist, at aftagelse af køleeffekten afhænger meget af temperaturen på den ispose/ærteposen /frossen brun sæbe vi benytter, det omslags tykkelse (viskestykke) vi ligger mellem kulden og hud, og vævsdybden vi vil ned til.  

Når vi nedkøler huden påvirkes de frie endenerver i huden, hvilket leder til en nedsættelse af nerve conduction  velocity, hvilket giver en afferens ændring, der så kan føre til nedsat muskeltonus, som kan resultere i en analagetisk effekt.

Hvad kan is?

Så is har nødvendigvis ikke samme gavnlige effekt på inflammation, som vi tidligere har håbet på. Men netop fordi Is giver analagetisk effekt, så er is fortsat en del af den akutte skadesbehandling. Is bør ikke benyttes, hvis man har tænkt sig dyste/spille videre. Is må heller ikke stå alene, men skal følges op af bevægelse og optimal loading (8).

Til Jan Lasota

Dette er blot en faglig kommentar, som udtrykker min uenighed med dit blogindlæg. Jeg har de seneste dage modtaget mange beskeder fra venner, atleter, trænere osv. der spørger, om vi skal droppe isposen.

Med udgangspunkt i oventstående guidelines og best practise, så vil jeg ikke gør Is et fy-ord, men vi skal vide, hvad vi vil bruge den til, hvornår vi vil bruge den, hvor længe og hvilket væv vi vil påvirke.

Jeg håber, efterhånden, at vi alle er kommet videre fra RICE, og hvis ikke så skal vi have løftet niveauet.

Med venlig hilsen
Andreas

Student, Postgraduerende IOC Diploma in Sports Physiotherapist Programme
Certified Mulligan Practitioner / Physical Trainer U-Turn / FIFA-FMARC 11+ Instructor

Tlf.: +45 27 64 68 15 
E-mail: Andreas_bjerregaard@yahoo.dk 
Twitter: @BjerregaardA

Referencer

  1. Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. februar 2004;32(1):251–61.
  2. Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. PRICE needs updating, should we call the POLICE? Br J Sports Med. 1. marts 2012;46(4):220–1.
  3. PRICEM – ny tilgang til behandling af akutte skader [Internet]. [henvist 1. marts 2017]. Tilgængelig hos: https://fysio.dk/fysioterapeuten/arkiv/nr.-4-2014/PRICEM–ny-tilgang-til-behandling-af-akutte-skader
  4. Optimal loading: key variables and mechanisms | British Journal of Sports Medicine [Internet]. [henvist 1. marts 2017]. Tilgængelig hos: http://bjsm.bmj.com/content/early/2015/01/06/bjsports-2014-094443
  5. What do we mean by the term “inflammation”? A contemporary basic science update for sports medicine | British Journal of Sports Medicine [Internet]. [henvist 1. marts 2017]. Tilgængelig hos: http://bjsm.bmj.com/content/38/3/372.full
  6. Järvinen TAH, Järvinen TLN, Kääriäinen M, Kalimo H, Järvinen M. Muscle injuries: biology and treatment. Am J Sports Med. maj 2005;33(5):745–64.
  7. Cooling an acute muscle injury: can basic scientific theory translate into the clinical setting? | British Journal of Sports Medicine [Internet]. [henvist 1. marts 2017]. Tilgængelig hos: http://bjsm.bmj.com/content/early/2011/06/15/bjsm.2011.086116
  8. Bleakley CM, Costello JT, Glasgow PD. Should athletes return to sport after applying ice? A systematic review of the effect of local cooling on functional performance. Sports Med Auckl NZ. 1. januar 2012;42(1):69–87.
  9. Dr. Gabe Mirkin on Health, Fitness and Nutrition. | Why Ice Delays Recovery [Internet]. [henvist 1. marts 2017]. Tilgængelig hos: http://www.drmirkin.com/fitness/why-ice-delays-recovery.html

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out / Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out / Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out / Skift )

Google+ photo

Du kommenterer med din Google+ konto. Log Out / Skift )

Connecting to %s